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LUTTE CONTRE L'EXCLUSION : 15/01/2010

"Les conseils généraux se défaussent de leur responsabilité"

Entretien exclusif avec le Dr Vincent Girard, psychiatre, praticien hospitalier, anthropologue coordonnateur médical d'une équipe psychiatrie précarité à Marseille.

A la demande de Roselyne Bachelot, ministre de la santé, le psychiatre Vincent Girard, assisté des docteurs Pascale Estecahandy et Pierre Chauvin, a élaboré des propositions pour améliorer les parcours de soins et de vie des personnes sans-abri. Le rapport propose cinq recommandations principales : le décloisonnement des politiques sanitaires, la coordination des accompagnements somatiques, psychiatriques et sociaux, le développement de nouvelles pratiques professionnelles, l'hébergement et la réinsertion et la promotion de la recherche et l'évaluation. Benoist Apparu, secrétaire d'Etat chargé du logement et de l'urbanisme, et Roselyne Bachelot ont décidé de financer l'expérimentation du «Housing first» (*).

En outre, Roselyne Bachelot a demandé la désignation d'un référent «lutte contre l'exclusion» dans chaque agence régionale de santé et décidé de nommer un référent «santé, fragilité sociale et précarité» au sein du ministère de la santé.

Quels ont été les constats les plus marquants lors de la réalisation de votre rapport ?
Dr Vincent Girard : En premier lieu, je suis scandalisé par la politique de la patate chaude vis-à-vis d'une population dont personne ne veut s'occuper. Par exemple, les conseils généraux se défaussent de leur responsabilité en invoquant celle de l'Etat. Un tiers des sans-abri sortent de l'ASE, 40% d'entre eux sont en situation de handicap et les départements ne se sentent pas concernés ? C'est de la mauvaise foi. Ensuite, nos politiques de lutte contre l'exclusion et notre système de soins - bien que très coûteux - demeurent inefficaces en ce qui concerne l'espérance de vie et la qualité de vie des personnes sans abri.

En Angleterre, le nombre de SDF a baissé de 50% en dix ans avec des coûts engagés identiques aux nôtres. Il est temps de se poser les bonnes questions... Malheureusement, la France n'a pas la culture de l'évaluation, ni celle de la santé publique.

Déplorez-vous l'absence de volonté politique sur ces questions ?
L'approche française est compassionnelle alors qu'elle devrait être objective et scientifique. Je suis très sensible à la question de la santé mentale. Nous notons une surreprésentation des pathologies psychiatriques chez les personnes sans-abri. Nous savons que beaucoup d'entre elles se retrouvent dans la rue parce qu'elles sont fragiles. C'est la théorie du darwinisme social. Ce n'est évidemment pas une fatalité, mais qui agit ? Plus de 30 000 psychotiques vivent dans la rue avec une espérance de vie de 35 ou 40 ans inférieure à celle de la population générale. Il s'agit d'une violence d'Etat, de meurtres invisibles. Il y a des responsabilités partagées à rechercher. Cette violence est ancienne, elle est internationale.

Un fait historique particulièrement marquant doit nous alerter, entre 1939 et 1945 40 000 malades mentaux sont morts de faim et de tuberculose en France, car la société les a «oubliés» dans les asiles. En Allemagne ou il y eut une volonté officielle de génocide des malades mentaux, 70,000 environ sont morts. Ceci montre combien «l'oubli» tue de façon très efficace. C'est aujourd'hui toujours le cas, les personnes atteintes de troubles psychiatriques sévères ont 25 ans d'espérance de vie en moins que la population générale. Nous sommes toujours aussi efficace pour «oublier» ce qui se passe aujourd'hui non plus dans des asiles à l'abri des regards, mais en bas de chez nous, dans nos rues.

Pourquoi l'accès aux soins est-il si difficile alors que des dispositifs existent en faveur des personnes les plus fragiles, comme la couverture maladie universelle par exemple ?
Beaucoup de médecins refusent les patients bénéficiant de la CMU ! Je me demande d'ailleurs s'il faut encore parler du serment d'Hippocrate ou du serment d'hypocrite ? Et une partie des psychiatres public et une grande majorité de psychiatres privés ne sortent plus de leur bureau. La circulaire du 15 mars 1960, relative au programme d'organisation et d'équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales prévoit qu'ils travaillent dans la cité. Elle n'est toujours pas appliquée dans une grande partie du territoire !

Et à l'hôpital ?
Les SDF y sont souvent mal accueillis. Et cela est d'autant plus vrai quand ils sont en plus étrangers, psychotiques ou toxicomanes... Sans oublier que les soignants de bonne volonté s'épuisent car ils font face à des situations très compliquées dont certains déterminants leur échappent, comme l'accès au logement. Ils travaillent des jours et des nuits pour soigner des personnes qui en sortant vont retrouver la rue. Combien de temps se passera-t-il entre cette sortie et un nouvel épisode de décompensation qui conduira à nouveau aux urgences ? Une journée d'hospitalisation coûte 600 euros, le prix d'un loyer mensuel pour un appartement dans le centre de Marseille ! Ce n'est pas un problème d'argent mais une question de volonté et de travail commun. Les budgets sont là. La santé publique va bien au-delà de l'accès aux soins. Par exemple, notre équipe mobile travaille avec la police pour éviter l'incarcération de personnes qui doivent avant tout être considérées comme malades.

Etes-vous optimiste sur la suite qui sera donnée à vitre rapport ?
Lorsque nous avons remis notre rapport à Roselyne Bachelot en présence de Benoist Apparu, et du préfet Alain Régnier, délégué général pour la coordination de l'hébergement et l'accès au logement des personnes sans-abri ou mal logées, nous avons apporté des solutions concrètes. Il est essentiel que tous les ministères concernés par cette question élaborent des projets communs. Le président de la République doit s'engager, car il peut accomplir sa promesse de 2007 de faire disparaître le sans-abrisme.
Pourquoi n'y a-t-il aucune mesure pour le logement des personnes précaires dans le cadre du grand emprunt ?

Et que pensez-vous de la nomination d'un référent «lutte contre l'exclusion» dans chaque agence régionale de santé ?
C'est une mesure nécessaire, importante mais pas suffisante. Tout dépendra de qui va être nommé et du temps qui pourra être consacré à cette mission. Et aussi avant tout de l'articulation entre ce poste et les priorités du gouvernement.

Un autre point, J'ai l'impression que Mme Bachelot veut s'engager de manière forte sur les questions d'inégalités de santé. Elle peu jouer un rôle important sur ces questions de sans abrisme. Mais elle ne règlera pas le problème seule et elle le sait. Il faut que les autres ministères s'engagent. C'est pour cela que nous avons insisté dans le rapport sur les questions d'interministérialité. Cet engagement des autres ministères sera facilité par un message fort du président.

(*) Selon le «Housing First», la mise à disposition d'un logement est une condition première pour l'intégration des personnes dans le droit commun de la prise en charge.

Hélène Delmotte

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