Site d’information destiné aux acteurs sanitaires et médico sociaux

POINTS DE VUE | 08/12/2014

« Il faut entendre les besoins des populations les plus éloignées du système de soins »

par Caroline Coq-Chodorge

Thomas Saïas, chercheur et professeur en psychologie communautaire, chargé d’expertise en promotion de la santé à l’Institut national de prévention et d’éducation à la Santé (Inpes), travaille à outiller, d’un point de vue théorique, les acteurs de la santé communautaire. Luc Ginot, médecin de santé publique, qui a piloté la politique de santé de la ville d’Aubervilliers pendant vingt ans, aujourd’hui adjoint au directeur de la santé publique de l'agence régionale de santé d'Ile-de-France, en charge du suivi des actions de santé communautaire, en est un précurseur. Ils expliquent le potentiel de cette démarche qui se laisse peu enfermer dans les concepts. Ce qui fait sa force.

Email Email

Quelle est votre définition de la santé communautaire ?

Thomas Saïas : Le terme « communautaire » est très maniable, c’est la force et la faiblesse de cette notion. Il y a beaucoup de définitions de la santé communautaire, et elles n’ont pas beaucoup de sens tant qu’elles ne sont pas absorbées par les communautés, qui en font ce qu’elles pensent être pertinent. Mais on peut définir la démarche : elle vise la santé au sens global, d’un groupe qu’on appelle communauté. Cette santé va s’exprimer selon des moyens qui ne peuvent pas être anticipés. C’est de la pâte à modeler, c’est créatif et très excitant, parce qu’on ne tombe jamais deux fois sur les mêmes choses. Ce sont toujours des démarches collectives, où sont mises sur la table des approches qui ne se rencontrent pas toujours : celles des habitants, des professionnels de santé, des technocrates, des universitaires. Il n’y a pas une connaissance qui prévaut sur les autres. Ne savent que ceux qui vivent ces expériences.

Luc Ginot : Je vais vous donner un exemple : Nous avons par exemple participé, au niveau méthodologique et financier, à une évaluation des impacts en santé de trois projets de transports collectifs dans la communauté d’agglomération de Plaine commune, en Seine-Saint-Denis (1). C’est une évaluation scientifique, d’une grande rigueur, accompagnée par l’université de Liverpool. Mais c’est aussi une démarche de démocratie participative : des habitants de la cité des Francs-Moisins (Saint-Denis), des jeunes en difficulté d’insertion, des personnes membres d’ateliers sociaux-linguistiques, en tout 100 personnes, ont été parties prenantes. Leur avis a permis de faire émerger des questions que l’abord scientifique n’avait pas anticipées : le coût des transports aggrave la situation d’insécurité alimentaire de certaines familles ; les transports ne sont pas assez pensés pour répondre aux besoins de déplacement dans la vie quotidienne, pour fréquenter les commerces, les installations sportives, etc. ; l’environnement urbain actuel est peu favorable à la marche, au vélo, etc. Ces conclusions ont été rendues publiques fin novembre. 70 habitants étaient présents et nous ont fait part de leur satisfaction de voir leur expertise entendue. Il existe des dizaines de définitions de la santé communautaire. Pour l’agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France, développer ce type de démarches est une priorité inscrite dans le projet régional de santé. Car c’est un moyen de réduire les inégalités sociales de santé, qui sont très fortes en Ile-de-France. Pour y parvenir, il faut entendre les besoins des populations, surtout celles qui sont les plus éloignées du système de soins, comme du système démocratique. Ces démarches de santé communautaire exigent une vraie rigueur, l’agence est exigeante sur la qualité des pratiques. Les habitants doivent être acteurs du projet, et non objets. Bien sûr, ce n’est pas facile, surtout dans une période où la vie publique, civique, est en difficulté.

Qui sont les acteurs de ces démarches ?

TS : Un des grands enjeux éthiques de cette démarche est de savoir qui donne le point de départ. Certains pensent qu’il faut qu’une demande soit exprimée. Et d’autres estiment que dans des situations d’oppression sociale, économique, les voix se perdent, il faut pouvoir les restaurer. J’appartiens plutôt à cette école : il faut redonner aux populations marginalisées confiance dans la possibilité de penser, de s’exprimer. Il y a aussi des associations, comme Aides, l’Institut Renaudot, Médecins du monde… La politique de la ville fait beaucoup : c’est la grande ambivalence de l’institution qui crée des démarches communautaires. À l’ARS Ile-de-France, il y a des acteurs de santé publique qui réussissent, par les positions institutionnelles, à développer des actions de santé communautaire, à ouvrir des espaces de partage et de réflexion. Ce n’est que de cette manière qu’on verra ces actions se développer en France. Mais il y a toujours une crainte : si la santé communautaire se développe, l’État va-t-il se désengager ?

LG : Les associations sont très présentes. Il y a aussi beaucoup de convergences avec la politique de la ville. De nombreuses actions de santé communautaire sont portées par les contrats locaux de santé, signés entre l’ARS, les préfets et les collectivités territoriales. Les professionnels de santé doivent aussi se former aux pratiques de santé communautaire, en faisant évoluer leurs pratiques professionnelles. Nous soutenons pour cette raison l’Institut Renaudot ou le Pôle régional de compétences en éducation pour la santé et la promotion de la santé. Il est souvent difficile d’impliquer des professionnels de santé libéraux dans ce genre de démarches, notamment parce que leur mode de rémunération n’est pas adapté. Mais des acteurs y parviennent : « La place santé », la maison de santé pluridisciplinaire de la cité des Francs-Moisins à Saint-Denis fait participer les habitants à des actions collectives sur l’habitat, la nutrition, l’estime de soi, l’accès aux droits, etc.

La France, au système de santé très centralisé, laisse-t-elle une place suffisante aux initiatives locales de santé communautaire ?

TS : La santé communautaire naît souvent dans l’adversité. Elle se développe aujourd’hui en France, qui a un système de santé universel parmi les plus protecteurs au monde. Est-ce une mauvaise nouvelle, le signe d’un affaissement de l’État providence ? Moi je me réjouis toujours quand on trouve ensemble des réponses à des problèmes collectifs. En France, la santé communautaire raccroche les wagons avec la santé publique. On ne fera pas de santé communautaire en France sans associer les acteurs de santé non lucratifs.

Sous la contrainte économique actuelle, les financements des actions de santé communautaire sont-ils menacés ?

TS : Il est difficile de convaincre les décideurs de l’intérêt des actions de santé communautaire, car les critères d’évaluation sont mous. Il existe des dispositifs d’évaluation qualitative, mais la santé communautaire ne peut pas répondre à la question du retour sur investissement : avec un euro, le système de santé économise combien ?

LG : Bien sûr, à l’ARS, nous entendons les acteurs qui se plaignent de la précarité des financements. C’est un souci que l’on partage, et on essaie de développer les financements pluriannuels. Notre but est d’étendre les pratiques de santé communautaire dans l’ensemble du champ de la santé publique. Le financement de la prévention est globalement préservé, et des actions innovantes sont soutenues. Parce que la contrainte financière est forte, notre exigence est que chaque euro dépensé soit efficace. Il y a aussi un effort permanent d’évaluation à conduire, en vue de la reproductivité des expériences. Il faut dégager des outils qui répondent à la complexité des processus. Si on suit uniquement les indicateurs de mortalité, on ne va rien prouver. Il existe des outils d’évaluation qui permettent de mesurer l’évolution de l’accès au système de soins ou des comportements en santé.

Note (01)

Plaine commune regroupe les communes d’Aubervilliers, Épinay-sur-Seine, L’Île-Saint-Denis, La Courneuve, Pierrefitte-sur-Seine, Saint-Denis, Saint-Ouen, Stains, Villetaneuse. - Retourner au texte

Laisser un commentaire

Vous pouvez utiliser ces balises et attributs HTML : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>