Dépendance | 10/03/2017 par Nathalie Levray Pascal Gros

5e risque, APA renforcée ou assurance privée et patrimoine ? La loi Vieillissement n’a pas traité du financement de la dépendance, en établissement ou à domicile. L’action publique doit être repensée pour s’adapter au nouveau visage de la société. L’efficience du système doit rétablir l’équité sociale et territoriale. Un rapport du CAE dresse un état des lieux et des pistes.

«Réformer la dépendance pour accompagner la perte d’autonomie ». La promesse de François Hollande en 2012 de créer une 5^e branche de sécurité sociale et une « contribution spéciale » s’appliquant à tous les Français faisait suite au débat national sur la prise en charge de la dépendance qui avait annoncé la mise en péril de l’équilibre financier du pays par l’augmentation du nombre des personnes dépendantes de plus de 60 ans : un triplement du nombre des plus de 85 ans d’ici 2050, conséquence du boom de la natalité après-guerre – même si un dixième seulement d’une classe d’âge le devient.

Il avait été aussi question d’une taxe sur les successions/donations, de la hausse de la CSG ou des cotisations sociales, de la mobilisation du patrimoine des particuliers ou d’une nouvelle Journée de solidarité.

Le sujet a largement occupé gouvernement et parlementaires pendant le quinquennat, mais il y a loin de la coupe aux lèvres. La concrétisation de l’engagement – la loi d’adaptation de la société au vieillissement (LASV) et ses 700 millions d’euros – a débouché sur la double impasse du financement de la perte d’autonomie et du prix à payer par les ménages.

De l’aveu même – d’impuissance – de Laurence Rossignol, ministre des Familles, de l’Enfance et des Droits des femmes, le reste à charge en établissement ne peut être diminué qu’en trouvant 1,5 milliard d’euros par an : « tant que l’État n’a pas retrouvé de marges de manœuvre budgétaires, cela semble difficile ».

Financement de la dépendance : arbitrages nécessaires

Une note d’analyse du Conseil d’analyse économique (CAE) du 13 octobre 2016, rédigée par Antoine Bozio, Agnès Gramain et Cécile Martin, « Quelles politiques publiques pour la dépendance ? » revient sur les pistes « insuffisamment explorées au cours du débat de la LASV ».

Le contexte des élections présidentielles 2017 est propice. Le thème est traité mezzo voce par les différents candidats malgré une préoccupation forte parmi la population : plus des trois quarts des Français y voient un sujet important (78,6 %) quand une large majorité (84,2 %) attend une réforme assurant un financement pérenne (baromètre Ocirp, France Info et Le Monde, 2016).

Les fédérations professionnelles ont sauté sur l’occasion. La Fnadepa se félicite « des pistes intéressantes » abordées par la note. L’AD-PA appelle aux « arbitrages nécessaires [tant] à une réelle diminution du prix payé par les personnes âgées et leurs familles en établissements [qu’à la création] d’un fonds d’aide à domicile » garantissant l’adéquation entre financement et coûts de fonctionnement des services.

Pour la Fédération hospitalière de France, c’est l’ouverture du champ de la protection sociale qui permet l’adéquation entre le besoin et la réponse apportée.

« Le débat assurance/sécurité sociale est dépassé » – Claudy Jarry, président de la Fnadepa

Avant de savoir qui paie la note – et ce sont toujours les Français –, il faut identifier les besoins, inventer un modèle d’accompagnement de la personne âgée, moins consommateur et plus digne, et y associer un modèle économique soutenable. Le débat assurance/sécurité sociale est dépassé. La réponse aux besoins de la personne âgée en perte d’autonomie doit être identique partout sur le territoire. Il est donc nécessaire d’avoir une politique nationale, un panier de services et des minima garantis, que ce soit via l’assurance ou la solidarité nationale. L’impératif de justice sociale oblige à recycler les moyens disponibles, notamment les aides sociales et fiscales, et, sans doute, à compléter par la solidarité et la démarche privée assurantielle. Pour penser demain, les modèles doivent être revus globalement. La question de la qualité est à poser sans tabou, le panel des solutions doit être élargi, et les Ehpad doivent recevoir les moyens pour prendre en charge la forte dépendance.

Prise en charge de la dépendance

La dépendance concerne entre 1,24 million de personnes âgées dans son approche administrative et 7 millions selon la mesure épidémiologique des limitations fonctionnelles. Sa prise en charge comporte deux enjeux. Le premier vise son amélioration qualitative.

Actuellement organisée à domicile, en établissement médicalisé ou en résidence à services intégrés, l’intervention auprès des personnes âgées dépendantes relève de trois logiques de solidarité, sous l’égide de trois types d’acteurs, pour trois types d’intervention et de dépense : une solidarité universelle et indépendante du revenu pour les soins, gérée par les agences régionales de santé et financée par la branche maladie de la Sécurité sociale ; une solidarité universelle mais décroissante en fonction du revenu pour les activités liées à l’état de dépendance sous couvert des conseils départementaux et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ; une solidarité sous condition de ressource, subsidiaire à l’obligation alimentaire et récupérable sur succession pour l’hébergement sous la responsabilité du département.

Or, selon les auteurs, le défaut d’articulation entre ces trois logiques, censées garantir le libre choix de la personne âgée dépendante, « altère l’efficacité et l’équité du système », faute de mutualisation du surcoût en dépense d’hébergement pour les personnes non éligibles à l’aide sociale à l’hébergement (ASH) et en raison d’un taux de non-recours important à cette aide sociale.

La couverture publique actuelle ne garantirait pas le choix de prise en charge le plus efficient, en raison d’un différentiel d’aide publique entre domicile et établissement, qui varie selon le revenu et l’entourage familial. Elle n’inciterait pas non plus à modifier l’hébergement en fonction des besoins.

Un point de PIB

Le second enjeu est financier. Le coût de la dépendance est évalué assez précisément. En 2014, la part publique tourne autour de 23,6 milliards d’euros, « un peu plus d’un point de PIB », précisent les auteurs. Le coût des soins (12,2 milliards d’euros) est financé par l’assurance maladie.

L’aide formelle pour les activités de la vie quotidienne (8,1 milliards d’euros) est couverte par l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à hauteur de 5,5 milliards d’euros, les exonérations de cotisations et les réductions d’impôts pour 1 milliard d’euros.

Les dépenses d’hébergement s’élèvent à 3,3 milliards d’euros, dont 1,2 milliard d’euros sont investis par les départements au titre de l’ASH. Le chiffre des dépenses privées montre le rôle clé des familles et leur investissement : les ménages consacrent entre 17,7 et 21,7 milliards d’euros à la dépendance, dont plus de la moitié correspond aux interventions des aidants informels et un peu moins d’un tiers aux dépenses d’hébergement.

D’ici à 2040, il faudra absorber l’augmentation de la dépense publique, entre 0,4 et 0,7 point de PIB selon le rapport ­Fragonard de 2011. Rien qui ne nécessite, selon Claude Le Pen, professeur de Sciences économiques à l’université Paris-Dauphine, de bouleverser le système dont la mixité, qui engendre un peu de complexité, offre néanmoins une certaine souplesse.

« Il faut surtout clarifier les critères d’accès aux aides et augmenter l’APA », estime-t-il. En clair, éviter que le reste à charge empêche la meilleure prise en charge possible de la personne dépendante.

« L’universalisme n’est peut-être pas pertinent » – Claude Le Pen, professeur de Sciences économiques à l’université Paris Dauphine

Présentée comme une urgence, la dépendance est pourtant complètement sortie de l’agenda politique. Une des raisons est son impact économique limité : à dispositifs constants, les projections montrent qu’aucune catastrophe ne guette. Un demi-point de PIB représente 4 milliards d’euros. Il s’agit pourtant d’un problème humain, lourd à gérer pour les familles. Il faut trouver les modalités pratiques de la participation au coût de la dépendance, pour laquelle l’universalisme n’est peut-être pas pertinent. Il n’est pas illogique de demander à la personne âgée de financer une partie de sa dépendance au regard de la théorie économique du cycle de vie. Les questions d’héritage sont à désacraliser. La prise en charge doit être adaptée et individualisée. En cas de dépendance associée à un handicap financier, le modèle doit répondre par des prestations sous conditions de revenus ou récupérables sur succession.

Favoriser l’efficience

Pour « assurer une couverture efficace et équitable du risque dépendance », les auteurs de la note du 13 octobre 2016 proposent d’en « repenser le financement » et formulent deux options. La première conserve l’architecture du système actuel en articulant différemment les trois logiques de solidarité pour « favoriser un choix plus efficient » de la prise en charge, « sans peser sur les budgets publics ».

Il s’agirait de financer sur les deniers publics le mode de prise en charge le moins onéreux et le mieux adapté au niveau de dépendance de la personne, tel que prescrit par une équipe d’évaluateurs. Libre à chacun de s’en écarter en supportant l’éventuel surcoût. Appliquée à domicile, cette solution nécessite de valoriser l’aide informelle, pour permettre une comparaison objective des surcoûts liés à la dépendance.

Elle s’accompagnerait en outre de la suppression de l’ASH, fondue dans une APA-étendue couvrant l’ensemble des dépenses de dépendances autres que les soins, y compris le surcoût d’hébergement. Le reste à charge comprendrait un montant fixe de dépenses d’hébergement et une part, croissante avec le revenu, du surcoût lié à la dépendance.

Si cette mesure présente l’avantage, selon les auteurs, de supprimer le recours contre les obligés alimentaires, de réduire les inégalités territoriales et d’assurer une plus grande neutralité de la puissance publique face au choix de prise en charge des personnes, l’impact sur le budget public est à préciser.

Constatant que le patrimoine immobilier des personnes dépendantes est très peu monétisé pour financer les restes à charge, ou adapter les logements privés, la troisième recommandation de cette option vise l’instauration d’un « prêt dépendance accessible en cas de dépendance forte et certifiée » pour en faciliter la mobilisation.

Assurance mutualisée

Alors que le recours actuel à l’assurance privée est coûteux, sans réelle couverture du risque et reste limité, avec moins de 15 % de la population couverte, les auteurs proposent, dans une seconde option plus radicale, une couverture assurantielle mutualisée, financée par les budgets aujourd’hui affectés à l’APA.

Notant que les cas de dépendance lourde (GIR 1 à 3) sont peu fréquents et peu durables mais qu’ils produisent un reste à charge élevé, ils suggèrent de mettre en place un dispositif à deux étages : d’une part, une prise en charge publique, sous conditions de ressources, des situations de dépendance modérée (GIR 4) ; d’autre part, une assurance mutualisée et obligatoire pour le risque de dépendance lourde, couvrant l’ensemble de la population.

Cette assurance pourrait être, soit créée sous forme d’une nouvelle branche de la Sécurité sociale, un 5^e risque, soit confiée aux assureurs privés, en concurrence régulée, proposant une police définie par les pouvoirs publics. Les ménages à faibles ressources resteraient ainsi couverts par une garantie publique pour tous les cas de dépendance, les autres n’étant garantis que pour les risques les plus élevés.

Le second volet de la LASV ?

L’arbitrage entre les logiques de solidarité nationale, de marché ou de contributions privées est éminemment politique. L’efficience du système de financement doit aussi rétablir l’équité sociale et territoriale.

Outre la « véritable prestation autonomie » réclamée par l’AD-PA, la prise en charge de la dépendance passe aussi par les questions du financement des établissements, des ratios d’encadrement et de l’accompagnement, de la régulation et de la diversification de l’offre, notamment intermédiaire, et de la maîtrise du reste à charge des usagers.

Une certaine rénovation de l’aide sociale. Qui aura le courage de s’engager sur cette voie et de faire voter le second volet de la LASV ? u Nathalie Levray

Une politique vieillesse doit répondre à un projet de société commun

Les politiques vieillesse ont souvent été ségrégatives, aboutissant à un enfermement des personnes âgées dépendantes. L’enjeu est de déterminer le bon équilibre entre l’aide publique et l’aide familiale. De nombreuses propositions s’appuient sur le postulat de la réduction des coûts. Cette approche purement financière est restrictive. Elle oublie l’intérêt à considérer la question sous l’angle de l’humain. La construction d’une politique vieillesse doit répondre à un projet de société commun et, le rapport Fragonard le soulignait déjà, « à la conception philosophique que l’on se fait de la solidarité nationale, de la place de la famille, et du rôle de la puissance publique ».

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