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Immobilier | 20/09/2019

Quelle stratégie pour l’immobilier médico-social ?

par Nathalie Levray
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Vieillissement et précarisation de la population, isolement, fractures territoriales, parcours résidentiel… l’immobilier médico-social doit évoluer pour faire face à de nouveaux besoins.

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Établissements sanitaires et médicosociaux : quelle stratégie patrimoniale ?

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Le défi n’est pas seulement financier ou technologique. Il exige une approche pluridisciplinaire entre les acteurs du social, de l’urbanisme et de la santé.

C’est à une véritable quadrature du cercle que les acteurs du secteur médico-social doivent répondre pour apporter aux populations fragilisées par l’âge ou en situation de handicap, des solutions d’accueil, de soutien et de logement au plus près de leurs besoins, de leurs attentes et de leurs envies. Si l’injonction sociétale réclame un immobilier médico-social ouvert sur la cité, connecté et innovant, la même société faillit à résoudre la question de l’investissement nécessaire, dans les établissements non lucratifs, associatifs et publics.

« Les plans d’aide à l’investissement disparaîtront en même temps que fondront les réserves de la CNSA, les crédits non renouvelables des agences régionales de santé se réduisent comme peau de chagrin avec les nouvelles modalités de gestion budgétaire, le coût du foncier impacte le fonctionnement des établissements médico-sociaux faute d’être intégré dans les tarifs par les tutelles », constate Marc Bourquin, conseiller stratégique à la Fédération hospitalière de France (FHF). Ce à quoi s’ajoute, pour les seuls établissements publics, l’exclusion du dispositif d’allégement de six points des cotisations sociales d’assurance maladie pour les salaires allant jusqu’à deux fois et demie le Smic.

Parcours résidentiel

« L’enjeu des espaces immobiliers de demain pour le secteur médico-social relève d’un choix politique. La France est-elle prête à investir de l’ordre de cinq à six euros supplémentaires par jour sur vingt-cinq ou trente ans pour des bâtiments de qualité équipés en nouvelles technologies ? », interroge le conseiller qui plaide pour « une conception offensive de recomposition d’une offre diversifiée, de qualité et sans rupture de parcours, et un plan massif d’aide à l’investissement de 500 millions d’euros par an avec des ressources dédiées ». À défaut, prédit-il, « la dégradation des espaces de vie, notamment des personnes âgées, en établissement est inéluctable ». Mais le défi n’est pas seulement financier.

Ainsi pour Daniel Goldberg, délégué général de l’Uriopss Ile-de-France, « intégrer les ensembles immobiliers à vocation médico-sociale dans les documents d’urbanisme est un enjeu fort ». Pierre-Olivier Lefebvre, délégué général du Réseau Villes amies des aînés (RVAA) considère qu’« il s’agit d’habiter sur son territoire et donc de réfléchir au lien entre parcours de vie et parcours résidentiel », dès l’élaboration des schémas de cohérence territoriale (Scot), plans locaux d’urbanisme intercommunaux ou non (PLU ou PLUi), programmes locaux de l’habitat (PLH), plans de déplacement.

Penser la recentralisation

À Rennes (Ille-et-Vilaine), des zones favorables au vieillissement ont ainsi été créées à partir d’un travail entrepris sur la longévité. La localisation des équipements est majeure. « L’éloignement des nœuds de communication, des services et des commerces pose le problème de l’inclusion des résidents et du recrutement des personnels qui travaillent dans les établissements », souligne Jean-Victor Babeanu, responsable des accompagnements à l’Uriopss IDF.

La construction sur les délaissés, qui induit la relégation des usagers et la dégradation de la qualité de vie au travail pour les personnels, entre en contradiction avec les objectifs d’inclusion de la politique publique en faveur des personnes âgées, en situation de handicap ou ayant besoin d’un accompagnement social. En avance sur le récent cadre légal de l’habitat inclusif, c’est en pensant « recentralisation » que le Vill’âge bleu©, concept alternatif entre domicile et maison de retraite, a été imaginé par la Mutualité Française Bourguignonne – SSAM, dans les années 2010.

Associée au bailleur social Villéo et à la ville, elle a conçu un lieu de vie collectif dans un secteur bénéficiant de commerces et de services de proximité facilitant la vie quotidienne (médecins, infirmières, pharmacies, etc.). Le dispositif – qui a essaimé – conjugue habitat individuel en maison ou appartement T2 ou T3 adaptés pour l’accueil des personnes à mobilité réduite et habitat regroupé avec des services collectifs et la présence d’un accompagnateur social.

Maîtrise d’usage

Au-delà de l’urbanisme, ce sujet « complexe » mérite de croiser des regards, insiste Pierre-­Olivier Lefebvre. Le RVAA propose de développer une culture commune entre des acteurs aussi différents qu’un bailleur social, un travailleur social, un urbaniste, un aménageur, un animateur, un expert du vieillissement, un professionnel de la santé, etc. « Un moyen de renforcer les cahiers des charges et d’améliorer les projets », confie le délégué du RVAA.

La maison Yersin à Paris, née de la volonté de la mairie de Paris et de l’agence régionale de santé (ARS) de proposer sur un même site logement et hébergement, répond, de manière globale et simultanée, aux besoins grandissants de logements adaptés, de soins et d’animation et de lien social des personnes de plus de 50 ans en difficulté sociale et des personnes âgées précaires du quartier. Un centre d’accueil de jour pour personnes désorientées complète l’offre. La pluridisciplinarité doit inclure l’usager dont la pratique génère un savoir : « dès la conception, sa place est essentielle à l’identification des besoins », note Daniel Goldberg.

« L’immeuble est ouvert sur le quartier » – Oriane Thomassin, directrice de la maison Yersin (Paris 13e), Petits Frères des Pauvres

Les Petits Frères des Pauvres (PFP) n’ont pas de modèle d’établissement. Nous innovons selon les besoins du territoire et l’adaptation permanente est de mise. À Yersin, nous accueillons vingt et une personnes dans la petite unité de vie, vingt-quatre dans la pension de famille et dix-sept dans la résidence autonomie. L’enjeu est de les faire cohabiter en répondant aux souhaits et besoins individuels. L’immeuble appartient à Paris Habitat. Il est ouvert sur le quartier. Un hall d’entrée comme partout, des boîtes aux lettres, pas de pôle administratif. Rien ne signale un établissement médico-social. Le projet est basé sur une médicalisation externe, notamment avec les professionnels de la maison de santé pluriprofessionnelle installée au rez-de-chaussée, tout comme le café associatif et un restaurant, ce qui facilite l’étayage des projets de vie. Nous sommes dix-huit salariés. Les emplois administratifs sont mutualisés, certains postes sont dédiés comme l’animatrice de la pension de famille ou les auxiliaires de vie sociale, mais l’esprit d’équipe prime en cas de besoin.

La maîtrise d’usage est, à l’échelle d’une ville, d’un quartier ou d’un établissement un moyen de lui donner une place active et décisive pour produire des projets ajustés aux besoins. La ville de ­Besançon (Doubs) s’est, par exemple, appuyée sur un groupe d’experts d’usage, pour mettre en place des mobiliers urbains type assis-debout en centre-ville. L’accueil ambulatoire peut aussi faciliter les échanges entre le domicile, l’établissement et les activités de jour. À cet égard, Pierre-Olivier Lefebvre recommande de « regarder les potentiels sans opposer la vie chez soi et une vie collective résumée à l’Ehpad ».

Continuum domicile-institution

À l’échelle de l’établissement, « les besoins d’usage doivent être définis dès la phase de programmation et jusqu’à l’utilisation », précise Loïc Bertrand, architecte au cabinet Khors. Il relève « l’incidence de l’architecture sur les comportements, et la nécessité de préserver la compréhension des espaces et de leur usage par leur occupants ». La conception d’un établissement médico-social est à réfléchir dans un « continuum domicile-institution », juge-t-il.

« La qualité d’usage est un enjeu prioritaire de la qualité et des performances des bâtiments, elle est indispensable pour leur adéquation avec les besoins des occupants », note le Cerema, dans sa fiche dédiée. Elle dépend de l’intégration des interactions entre les acteurs qui le fréquentent, les fonctions qu’il abrite et les espaces qui le composent. Comment, par exemple, concilier l’exigence de sécurité du directeur d’Ehpad et la liberté d’aller-venir des résidents ? Antagonistes, ces interactions doivent être connues et analysées pour « opérer des choix qui ne soient pas par défaut », explique Laurent Saby, responsable du groupe Performances et innovations des bâtiments au Cerema.

Fonds de dotation

Dans un contexte où les cartes de la longévité, du maintien de l’autonomie et de l’accompagnement vont être rebattues, le contrat d’objectifs et de moyens fait partie des solutions, à condition d’être vraiment négocié. L’outil est utile pour anticiper les frais de maintenance, de travaux, ou liés au foncier, lesquels requièrent une certaine « vigilance », selon Rémi Prunier du cabinet comptable Orcom, par exemple sur la « cohérence entre durée des amortissements et durée d’emprunt. »

À moins que l’externalisation de l’immobilier l’emporte via la détention par un fonds de dotation ou une fondation susceptibles d’attirer des financements privés. Les acteurs peuvent également miser sur le bail réel solidaire, dans lequel la dissociation du foncier et du bâti permet de neutraliser ou d’abaisser le prix du foncier, l’opérateur médico-social construisant sur le terrain qu’il loue à un organisme de foncier solidaire habilité. Marc Bourquin revendique aussi l’intervention de l’ANRU : « les opérations de renouvellement urbain pourraient intégrer une offre médico-sociale qui aurait pour effet à la fois de répondre aux forts besoins dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville et de créer de l’emploi pour les salariés qui y habitent ».

« Les fonciers disponibles ne doivent pas pouvoir être achetés que par le secteur commercial » – Daniel Goldberg, délégué général de l’Uriopss Ile-de-France

En vue des élections municipales de 2020, les maires doivent discuter avec leurs administrés sur la place des établissements dans les villes. Une surface de 1 % des opérations liées au Grand Paris Express, à la métropole du Grand Paris et aux Jeux olympiques de 2024 pourrait leur être réservée. À condition, bien sûr, de connaître les besoins à cinq ou dix ans et, là, c’est au ministère ou à l’ARS de les identifier. Les fonciers disponibles ne doivent pas pouvoir être achetés que par le secteur commercial. Nous discutons avec l’AORIF, l’Amif et l’ANRU pour imaginer des réponses en fonction des besoins de solidarité de chacun. Des stratégies communes sont à bâtir pour mixer logement social et intermédiaire et équipements médico-sociaux, réfléchir à la mutation des bâtiments existants ou à l’usage du bâti diffus. Il faut innover sur les rez-de-chaussée des immeubles par rapport aux surfaces commerciales habituelles pour faire entrer les établissements dans la cité et vice-versa.

Montages innovants

Les acteurs médico-sociaux ont en tout cas intérêt à se rapprocher en amont de ceux qui font la ville « pour s’investir sur les grands projets d’ensemble qui disposent d’importants moyens », explique David Marquet, directeur général adjoint de Linkcity Ile-de-France. Il estime nécessaire de « se projeter dans les usages futurs ». Laurent Warnier, directeur du développement stratégique de Linkcity France, concède qu’il faut « modifier sa conception de l’immobilier patrimoine » pour l’entrevoir comme « un levier et une ressource ».

La gageure serait de « repérer les opérations de transformation de quartiers sur lesquelles les communes hésitent à communiquer ». Si l’appel à manifestation d’intérêt permet de se positionner sur des projets publics à venir, « les acteurs associatifs peuvent se regrouper, mutualiser les compétences nécessaires et partager du foncier pour construire des établissements et des sites complémentaires les uns des autres », remarque Laurent Warnier. « L’expertise appartient aux acteurs », ajoute-t-il prenant en exemple la procédure de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 qui ouvre la porte aux montages innovants.

Une palette de montages pour répondre aux besoins hors marché

Depuis fin 2018, un groupe de travail, composé des opérationnels de la prise en charge des personnes âgées et sous l’égide du Plan urbanisme construction architecture (Puca), inventorie et évalue les solutions de logement, existant dans l’interstice du domicile et de l’établissement. Il s’agit pour Marie Gaffet, son animatrice, de « répondre à la massification des besoins et aux ménages sans revenu compatible avec les prix du secteur marchand ». Une palette des montages reconductibles au plan économique et en adéquation avec les besoins des publics variés sera restituée lors d’un séminaire prévu en novembre 2019. Le Cerema en assure la mise en fiche.

repères


Chiffres Clés

  • 2,1 milliards d’euros versés de 2006 à fin 2018 par la CNSA au titre des plans d’aide à l’investissement pour 3 607 projets immobiliers dans 3 138 établissements (68 % pour les personnes âgées, 32 % pour les personnes handicapées). Source : CNSA, 2019.

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