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Santé | 04/09/2020

Un Ségur des territoires ?

par Christelle Destombes
santé © Monster_Ztudio-AdobeStock

Un an après l’adoption de la loi relative à l’organisation et à la transformation de notre système de santé, concrétisant Ma santé 2022, le Ségur de la santé convoqué au sortir de la crise sanitaire devait se pencher sur quatre axes : revalorisation, investissements, gouvernance et innovation. Après 50 jours de réunions, 118 400 réponses, et plus de 100 contributions écrites, un premier accord concernant les revalorisations salariales a été signé le 13 juillet. Des conclusions du Ségur, présentées le 21 juillet par Nicole Notat, en charge d’animer la concertation, Olivier Véran a retenu trente-trois propositions dont certaines qui font la part belle aux acteurs locaux. Mais certains craignent un énième plan qui se fracasse comme d’autres sur le mur des réalités budgétaires et la jungle réglementaire.

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Santé, un Ségur des territoires ?

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Définir une nouvelle politique d’investissement et de financement au service des soins, simplifier radicalement les organisations et le quotidien des équipes et fédérer les acteurs de la santé dans les territoires font partie des objectifs pour « remettre des moyens et du sens dans notre système de santé », selon le ministre de la Santé. Il s’agit à la fois de « faire tomber les murs entre l’hôpital, la médecine de ville et les établissements médico-sociaux, lutter contre les inégalités de santé, donner plus de voix aux soignants dans la gouvernance des établissements de santé, mieux tenir compte des enjeux environnementaux, mettre le numérique au service de la santé de tous »… Des objectifs ambitieux, dans la lignée de Ma santé 2022, qui restent à concrétiser.

Des nouveaux pouvoirs aux territoires

C’était une demande forte des élus, souvent au premier rang pendant la crise sanitaire. Et la France des territoires, c’est l’antienne de Jean Castex, Premier ministre, qui a insisté lors de sa déclaration de politique générale : « Les territoires, c’est la vie des gens. Libérer les territoires, c’est libérer les énergies. C’est faire le pari de l’intelligence collective. » Dont acte. Cinq mesures leur sont spécifiquement dédiées. La mesure 10 leur donne « le pouvoir en matière d’investissement en santé », en supprimant le Copermo (Comité interministériel de performance et de la modernisation de l’offre de soins), au profit du Conseil national de l’investissement en santé. « Porteur d’une nouvelle approche fondée sur l’équité territoriale, le conseil et l’association des élus locaux à la prise de décision », selon Jacqueline Gourault, ministre de la Cohésion des territoires et des Relations avec les collectivités territoriales, il sera chargé de répartir les enveloppes budgétaires entre régions et d’accompagner les projets d’investissement supérieurs à 100 millions d’euros ou entièrement financés par les aides publiques. Une concertation cet automne devrait décider d’une mise en œuvre début 2021. La déconcentration s’accompagne de la création de conférences territoriales de l’investissement en santé, qui traiteront des autres investissements où « les élus locaux, les départements, intercommunalités, etc. seront mieux associés à l’appréciation des besoins de santé et donc aux décisions d’investissement », a précisé Jacqueline Gourault.

De nouveaux outils pour les élus

Le Ségur prévoit de renforcer la présence des agences régionales de santé au niveau départemental, et de créer un conseil d’administration avec davantage de places aux élus (mesure 33). C’est une « première étape », le projet de loi 3D (différenciation décentralisation, déconcentration) devant apporter de nouveaux outils. Pour « faire des hôpitaux de proximité des laboratoires en matière de coopération », la mesure 30 prévoit de mieux associer les élus chargés d’adapter l’organisation du système de soins aux enjeux locaux, de leur donner plus d’autonomie en définissant les missions gérées localement dans une convention avec les GHT (concertation et texte attendus fin 2020, début 2021).

Les conférences régionales de la santé et de l’autonomie gagnent du galon, leurs missions et leur indépendance seront renforcées pour en faire de « véritables parlements de santé ». Une concertation, associant patients et élus, sera lancée en 2021 afin de modifier le code de la santé publique afférent. Pour lutter contre les inégalités de santé, chaque région sera dotée d’une gouvernance stratégique de réduction des inégalités, avec l’ensemble des acteurs (usagers, élus, associations, experts). La prise en charge globale à l’hôpital comme en ville doit être « garantie » par cette mesure, qui par ailleurs renforce les 400 permanences d’accès aux soins de santé (Pass), crée 60 centres de santé « participatifs » avec un focus pour les territoires défavorisés, et 500 nouveaux « lits haltes soin santé ».

Pour de nouvelles coopérations

Si certains ont pu dénoncer un Ségur de l’hôpital plus que de la santé, les propositions ne manquent pas pour renforcer les coopérations entre professionnels de santé. Dix-neuf milliards d’euros d’investissements nouveaux sont prévus pour améliorer le lien ville-hôpital-médico-social, dont 13 milliards d’euros de reprise de la dette des établissements, et un plan d’investissement de 6 milliards d’euros dans le cadre du plan « France relance ». Rénovation des établissements médicosociaux (2,1 milliards d’euros sur cinq ans, dont 0,6 pour le numérique), investissements ville-hôpital et projets hospitaliers universitaires (2,5 milliards d’euros sur cinq ans) et rattrapage du retard sur le numérique en santé (1,4 milliard d’euros sur trois ans) sont annoncés. Les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé, les équipes de soins primaires et les CPTS sont ainsi confortés. Par ailleurs, le service d’accès aux soins (SAS) pensé pour mieux orienter les patients devrait être déployé fin 2020.

L’amélioration de la coordination des soins passe aussi par le déploiement des Infirmières en pratique avancée (IPA), avec un objectif de 3 000 en 2022. Les médecins auront la possibilité d’exercer aussi bien à l’hôpital qu’en médecine de ville, en particulier dans les zones sous-denses, la création d’un statut unique de praticien hospitalier reste envisagée au printemps 2021. « Il faut ouvrir les chakras », a insisté Olivier Véran, ne plus opposer les établissements, le public, le privé, « mais travailler en bonne intelligence. » Si les futures négociations conventionnelles devraient aborder certains points, la Fédération des médecins de France a toutefois lancé un anti-Ségur sur une plateforme internet, pour « faire évoluer la pratique de ville pour être un partenaire à égalité avec l’hôpital, prendre toute notre place dans le monde sanitaire d’après, bref faire maintenant ce qui aurait dû être fait ces dernières semaines »…

Des nouveautés et des questions

Alors qu’Olivier Véran a promis d’accélérer la sortie du tout T2A, de réfléchir à un modèle mixte de financement avec une dotation populationnelle, il a également promu de nouvelles idées : ainsi, l’ouverture de lits hospitaliers (4 000 « à la demande » pour gérer des pics saisonniers), une réflexion sur un nouvel Ondam confiée au Haut conseil de l’assurance-maladie pour le PLFSS 2022, une remédicalisation de la gouvernance hospitalière promue par le rapport du Pr Claris, et le virage « développement durable » des hôpitaux. Un plan de relance pour la rénovation énergétique et thermique des bâtiments, la promotion des circuits courts alimentaires ou une meilleure gestion des déchets sont évoqués, des « mesures qui semblent symboliques mais qui ne le sont pas tant que ça », pour le ministre qui souhaite « encourager les bonnes pratiques. »

Un Ségur de la santé publique est annoncé à l’automne « pour mieux combattre les nouvelles crises qui ne manqueront pas de surgir ». De quoi satisfaire France Assos santé, qui prévient : « Nous serons vigilants à ce que ce panel de trente-trois annonces du Ségur ne finisse pas comme les cinquante-quatre mesures de la réforme Ma santé 2022 : sous la pile réglementaire ! » L’attentisme est également de mise à l’Uniopss, qui note que « la prévention et la promotion de la santé restent relativement absentes du Ségur ». La fédération souhaite être associée à la mise en œuvre concrète des mesures et faire entendre la voix des associations des secteurs social, médico-social qui ont « toutes leur place dans l’organisation territoriale de l’offre et des parcours de santé ». Les fédérations hospitalières sont satisfaites : la FHP salue la création d’un comité de suivi, toujours confié à Mme Notat, et se prépare à y être « contributive ». Le Ségur, déjà contesté, (1) ne fait que commencer…

Note (01)

Le collectif « Santé en danger » demande un Ségur 2 associant toutes les professions. - Retourner au texte


Chiffres Clés

  • 19 milliards d’euros d’investissement dans le système de santé pour améliorer la prise en charge des patients et le quotidien des soignants (dont 13 Mds de reprise de dette et 6 Mds d’investissement dans le cadre du plan "France relance" : 2,1 Mds sur cinq ans pour transformer, rénover et équiper les établissements médico-sociaux, 2,5 Mds sur cinq ans pour les projets hospitaliers prioritaires et investissements ville-hôpital, et 1,4 Md sur trois ans de rattrapage du retard sur le numérique en santé).
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