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[Points de vue] Santé | 11/09/2020

Territorialiser le système de soins est une nécessité

par Christelle Destombes
PTDEVUE_176 © K.Colnel-Territorial

Frédéric Bizard, économiste de la santé, plaide pour un État stratège couplé à une réelle gouvernance territoriale sur des bassins de vie. Emmanuel Heyraud, directeur de la cohésion sociale à France urbaine, sans revendiquer la compétence régalienne, souhaite que les collectivités déclinent les orientations nationales au plus près des territoires.

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Santé, un Ségur des territoires ?

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Que retenez-vous des conclusions du Ségur ?

Frédéric Bizard : Le Ségur est avant tout une négociation salariale, la gestion politique d’une affaire jugée à risque, après la crise sociale du milieu hospitalier et la crise sanitaire qui a donné une force politique aux soignants… Il n’y a aucune ambition de restructuration du système de santé. L’effort financier est réel, mais il n’est pas financé. Est-ce qu’on va augmenter les prélèvements obligatoires, réduire les dépenses de santé, moins rembourser certains actes ? Pour le reste, on recycle des mesures déjà adoptées, la restriction de la T2A par exemple. Certaines vont dans le bon sens, mais pas assez loin : tout le monde est d’accord pour remédicaliser la gouvernance, mais le Ségur parle de l’élection des chefs de service, sans contre-pouvoir réel donné au personnel médical. D’autres vont dans le mauvais sens : augmenter le personnel administratif dans les ARS au niveau départemental quand la crise a révélé qu’on manquait de personnel soignant, d’épidémiologistes, d’aides-soignants, etc. Créer des administratifs, c’est augmenter la norme et la charge administrative au niveau local.

Frédéric Bizard, économiste de la santé, préside l’Institut santé « pour refonder notre système. Son livre « Et alors la réforme globale de la santé c’est pour quand ? » est Grand prix du meilleur livre de l’économie de l’année 2020. Son livre « Et alors la réforme globale de la santé c’est pour quand ? » est Grand prix du meilleur livre de l’économie de l’année 2020.

Emmanuel Heyraud : Après la crise du Covid, nous avons beaucoup insisté sur la nécessité de prendre en compte les enjeux des territoires, les besoins des élus autour d’une gouvernance opérationnelle et pratique, loin des lourdeurs administratives qu’on a pu observer dans le passé. Lors des conclusions du Ségur, la formule a été lâchée : « les territoires doivent être aux commandes ». Nous disons « chiche ! » au ministre de la Santé. Ce Ségur s’est déroulé dans un climat de transparence et les annonces nous semblent aller dans le bon sens, au-delà des revalorisations nécessaires des personnels hospitaliers, de l’investissement dans les hôpitaux et d’une enveloppe dédiée au secteur médico-social. Je pense en particulier à la territorialisation souhaitée du système de soins, aux conférences territoriales d’investissement, au renforcement des délégations départementales des ARS, à la volonté affichée de s’investir davantage autour des projets territoriaux de santé mentale, au rôle de coordination dévolue aux EPCI dans le cadre des politiques pour les personnes âgées ou le déploiement de la télémédecine… Mais il convient à présent de passer de la parole aux actes.

Emmanuel Heyraud, directeur cohésion sociale et développement urbain à France urbaine,ancien responsable des politiques de la ville, de l’habitat et de l’urbanisme à l’Association des maires de grandes villes de France. Il a écrit La « Politique de la ville : une politique de cohésion sociale et territoriale en 2016 » (éd. Berger-Levrault).

Que signifie pour vous territorialiser ? Quel est le bon maillon ?

FB : Il y a une prise de conscience qu’il faut une réflexion plus partagée avec les collectivités locales, mais une absence totale de volonté puisqu’on ne touche pas aux ARS, qui sont renforcées au niveau du département. On garde donc le centralisme étatique décisionnaire. Nous proposons une gouvernance territoriale, composée des acteurs médicaux et paramédicaux, des patients, des collectivités territoriales à l’échelle d’un territoire qui représente un bassin de vie de 120 000 habitants. Il faut créer par la loi de façon napoléonienne 550 territoires de santé, avec une vraie gouvernance, une responsabilité, les principales missions de soins et de santé publique. S’il s’agit de répondre aux besoins de santé, il faut partir du territoire et non pas gérer par l’offre de soins, gérer des parcours et non pas des actes. Il faut donc s’assurer de proposer l’ensemble de l’offre sur un territoire. C’est bien de dire qu’on associe les élus, mais regardez ce qu’on fait avec les patients depuis vingt ans : on leur donne un strapontin, et on récolte leur avis. Soit on donne un vrai contre-pouvoir avec droit de veto, la nécessité de trouver un consensus, soit on l’habille d’avis consultatifs…

EH : Les conférences territoriales d’investissement en santé peuvent avoir une dimension régionale, avec une conférence des financeurs, réunissant les ARS, les préfets de région, les présidents des conseils régional et départemental, les élus du bloc local, communes, EPCI et métropoles. L’État a besoin des collectivités locales, aucune décision d’investissement ne devrait être faite sans associer les élus locaux. À partir d’un projet territorial de santé partagé, ces conférences pourraient évaluer ce qu’il importe de faire en matière d’investissement dans les Ehpad, des liens ville-hôpital, de la santé mentale, etc. mais sans tutelle d’un niveau d’administration sur l’autre. Nous pensons qu’il n’y a pas de maille systématique pour un territoire de santé, si le projet métropolitain de santé nous paraît le plus approprié, ça n’empêche pas d’avoir des collaborations avec des territoires attenants, l’essentiel étant d’avoir un projet de santé partagé par l’ensemble des acteurs publics et privés. Nous sommes favorables au fait que les ARS soient plus proches des territoires via leurs délégations départementales, pour en faire des instances de dialogue, de coopération et de contractualisation avec les territoires. Pendant la crise, certaines ont été aux abonnés absents, dans un syndrome de technostructure tatillonne. Le directeur de l’ARS Grand-Est, au cœur de la crise sanitaire, a été démissionné. À Saint-Étienne, l’ARS voulait réorganiser les services du CHU pour faire des économies… Il faut en finir avec cette obsession budgétaire propre aux ARS. Le ministre a donné raison à ceux qui demandent des ARS plus à l’écoute des territoires.

Une des mesures prévoit de renforcer les missions des conférences régionales de la santé et de l’autonomie afin d’en faire des véritables « parlements de santé »

EH : Pourquoi pas, s’il y a subsidiarité et proximité. Le projet de loi Grand âge aura à se pencher sur ces questions… Ce qui nous importe, c’est la descente des objectifs vers des actions territorialisées qui correspondent aux besoins des uns et des autres, avec le souci d’un travail en bonne intelligence, sans subordination ni substitution.

FB : Nous avons organisé une conférence de consensus sur la refondation du système et nous proposons de mettre au cœur de la gouvernance une vraie démocratie sanitaire et sociale. L’État doit avoir une responsabilité sur le plan régalien, définir les grands axes stratégiques de santé publique, sans s’occuper du fonctionnement quotidien. Il faut réarmer l’État en santé publique, nous proposons un secrétariat d’État à la santé publique qui regroupe les agences qu’on a émiettées : la HAS, le Haut conseil de santé publique, le Haut conseil de l’avenir de l’assurance-maladie. Il faut revenir à la délégation de service public de 1945 par rapport à l’assurance-maladie qui doit évoluer vers une assurance-santé, et nous intégrons la CNSA au conseil de surveillance de l’Uncam. Aujourd’hui il y a trois têtes : le ministère pour les hôpitaux, la caisse d’assurance-maladie pour la médecine de ville et la CNSA pour le médico-social. C’est difficile d’avoir une gouvernance cohérente ! En région, nous démembrons les ARS et nous donnons un vrai rôle de cogestion à la région en matière de santé publique, les CRSA deviennent le conseil de surveillance des Urcam. Ça paraît un jeu de mécano, mais une vraie décentralisation du pilotage organisationnel et une gouvernance territoriale, c’est très restructurant.

Après le Ségur, sont annoncées une conférence de santé publique et la loi 3D. Que peut-on en attendre ?

EH : Globalement, nous faisons des propositions pour aller vers plus de décentralisation, déconcentration et différenciation, auxquelles nous ajoutons deux D, pour un « dialogue » renouvelé entre l’État et les collectivités et pour plus de « démocratie », car il y a un enjeu important autour de la participation. Il faut encourager les coopérations entre territoires de santé pour une alliance sanitaire des territoires en actes, afin de garantir l’accès aux soins pour tous. La question de la santé environnementale va prendre aussi plus de place dans les prochaines années et devrait être une priorité d’actions collectives et une responsabilité partagée entre l’État et les collectivités.

FB : On ne peut pas réfléchir à une nouvelle santé publique sans réfléchir au reste… Pour réinventer un modèle à la française, sur le triptyque républicain, avec la liberté complète des acteurs, il faut réunir tous les acteurs, l’hôpital public, le privé… Tout est dans la régulation, pas dans les statuts des acteurs.

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