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Santé | 07/10/2020

En Italie, la décentralisation est sous tension

par Christelle Destombes
santé italie © belyaaa-AdobeStock

Classé deuxième système de santé par l’OMS en 2000, derrière la France, l’Italie propose un service sanitaire national (servicio sanitario nazionale, SSN) structuré au niveau des régions. Les disparités régionales accentuent les tensions.

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Santé, un Ségur des territoires ?

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Le système de santé italien créé en 1978 s’inspire du National Health System anglais : il est caractérisé par les principes d’universalité (couverture universelle, quelle que soit la situation personnelle et financière), d’égalité (accès aux mêmes services) et de globalité de la prise en charge (prévention, soin et réhabilitation).

Disparités régionales

Le Gouvernement planifie à l’échelle nationale, fixant des objectifs généraux, détermine les soins essentiels du « panier de soins » (mis à jour en 2019) et alloue les ressources financières. Les régions autonomes planifient, organisent et gèrent leur système, via des autorités sanitaires locales (ASL), dont elles nomment le directeur. Les ASL sont chargées de répondre aux besoins du territoire en matière de soins primaires, hospitaliers, spéciaux, soins sociaux et de santé publique. Elles gèrent les hôpitaux, « achètent » des services à des hôpitaux publics ou privés. En 2016, plusieurs régions ont unifié leurs autorités locales afin de réaliser des économies d’échelle et d’améliorer la qualité des soins. Du fait de la régionalisation, des disparités fortes existent entre les régions – capacité hospitalière, disponibilité d’équipements de pointe, etc. – qui se reflètent dans l’état de santé des populations. Ces disparités ont été notamment dénoncées pendant la crise sanitaire.

Dotation populationnelle

Les médecins indépendants sous contrat avec les ASL perçoivent une rémunération forfaitaire selon leur patientèle, une forme de dotation populationnelle à laquelle des allocations spécifiques peuvent s’ajouter pour des soins planifiés, les activités de prévention, etc. Pour répondre aux défis des maladies chroniques, des équipes coordonnées de soins ont été mises en place, multidisciplinaires, pour répondre aux besoins (soins ambulatoires, psychiatriques, mère-enfant, etc.). En Toscane (centre) de telles équipes, coordonnées par des infirmières, prennent en charge les diabétiques et les insuffisants cardiaques. Une note de l’IRDES sur ces réseaux note plusieurs leviers de réussite : la définition partagée par tous les acteurs d’un parcours de soins pour les patients, un rôle clé de coordination confié le plus souvent aux infirmières, la responsabilisation des médecins dans la prise en charge d’une population, la confiance entre ces professionnels… Mais là aussi, ces coopérations sont inégalement réparties sur le territoire.

« Il y a un appel pour un meilleur équilibre entre les acteurs » – Walter Ricciardi, professeur d’hygiène et de santé publique à l’université catholique de Rome, conseiller scientifique du ministère de la Santé

La réforme constitutionnelle de 2001 a modifié l’équilibre des pouvoirs entre l’État, en charge de la planification, du financement et du contrôle du système de santé et les régions. Ces vingt dernières années, nous avons été témoins d’une tension constante entre l’État et les régions, jalouses de leurs prérogatives, et d’une montée des inégalités entre les régions du Nord, plus riches et mieux organisées et celles du Sud. Ces inégalités se voient dans tous les indicateurs de santé, de l’espérance de vie à la qualité des services. Avec la crise sanitaire liée au Covid et la promulgation de l’état d’urgence sanitaire, le Gouvernement a pu prendre des décisions rapides. Mais cette solution ne fonctionne qu’en cas de crise. Il y a un appel à la réforme pour un meilleur équilibre entre les acteurs. La crise a permis une prise de conscience de l’importance du système de santé, sous-financé pendant des années. Le ministre de la Santé a augmenté le budget pour recruter des docteurs et infirmières, la logistique et les technologies s’améliorent, la transformation numérique s’accélère.


Chiffres Clés

  • Population : 60,6 M en 2017.
  • PIB par habitant : 28 900 € en 2017.
  • Espérance de vie : 83,1 ans (80,6 ans pour les hommes, 84,9 pour les femmes).
  • 2e pays le plus vieux au monde:
  • avec 168,7 personnes âgées pour 100 jeunes en 2019.
  • Taux de fécondité : 1,34.
  • 4 médecins pour 1 000 habitants, 5,8 infirmiers pour 1 000 habitants.
  • Dépenses de santé : 8,8 % du PIB
  • Source : Panorama de la santé 2019, OCDE, OMS, Insee.

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