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11/11/2011

10 QUESTIONS SUR les soins psychiatriques non consentis

par Nathalie Levray

La réforme de l’internement sans consentement autorise les soins ambulatoires et un contrôle par le juge. Elle renforce les droits des personnes malades.

1.Que recouvrent désormais les soins psychiatriques sans consentement ?

La loi du 5 juillet 2011 remplace l’hospitalisation à la demande d’un tiers ou d’office par les soins psychiatriques sans consentement. Depuis le 1er août, la prise en charge de la personne incapable de consentir à des soins psychiatriques peut prendre deux formes (art. L.3211-2-1 du Code de la santé publique, CSP) : soit une hospitalisation complète (HC) dans un établissement de santé autorisé en psychiatrie, chargé d’assurer une mission de service public par le directeur général de l’agence régionale de santé, après l’avis du préfet ; soit des soins ambulatoires dispensés par un établissement de santé autorisé, comportant un suivi à domicile ou des séjours partiels à l’hôpital. A tout moment, le psychiatre de l’établissement peut modifier ce choix, en établissant un certificat médical circonstancié.

2.Qui déclenche des soins psychiatriques sans consentement ?

Aucuns soins psychiatriques ne peuvent être dispensés à une personne atteinte de troubles mentaux, sans son consentement ou celui de son représentant légal (art. L.3211-1 du CSP). Néanmoins, en cas de crise empêchant celle-ci de donner son accord et nécessitant des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale régulière ou constante, un membre de la famille ou un tiers justifiant de relations antérieures et agissant dans l’intérêt de l’intéressée, peut demander son admission dans un établissement autorisé (art. L.3212-1 du CSP). Le maire, le commissaire de police ou le directeur de l’établissement peut recevoir la demande d’une personne ne pouvant ou ne sachant pas écrire, et en donne acte (art. R.3212-1 du CSP).

3.Qui prononce l’admission d’une personne ?

L’article L.3212-1 du CSP précise que le directeur d’un établissement autorisé décide de l’admission de la personne, à la demande d’un membre de la famille ou d’un proche, ou en dehors de toute sollicitation extérieure en cas de péril imminent pour la santé ou la vie du patient. Deux certificats initiaux circonstanciés attestant de la gravité des troubles et de la nécessité des soins sont établis par des médecins distincts dans les 15 jours précédant l’admission. Le premier ne peut pas être rédigé par le médecin exerçant dans l’établissement d’accueil. En cas de péril, dûment constaté dans le certificat initial, le directeur doit informer la famille ou un proche du malade de sa décision, dans les 24 heures.
En cas d’urgence et de risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade, un seul certificat suffit (art. L.32123 du CSP). En cas d’atteinte à l’ordre public ou à la sûreté des tiers, le préfet intervient par arrêté motivé, au vu d’un certificat médical circonstancié signé par un psychiatre n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil (art. L.3213-1 du CSP). Il se prononce également pour hospitaliser dans une unité spécialement aménagée (UHSA) ou pour malades difficiles (UMD) des personnes détenues constituant un danger pour elles-mêmes ou pour autrui (art. L.32141 et L.3214-3 du CSP). S’il existe un danger imminent, le maire ou les commissaires de police parisiens peuvent arrêter toutes mesures provisoires, à charge d’en référer dans les 24 heures au préfet (art. L.3213-2 du CSP). Une chambre de l’instruction ou une juridiction de jugement peut prononcer l’admission d’une personne en soins non consentis, si celle-ci est reconnue pénalement irresponsable (art. 706-135 du Code de procédure pénale).

4.Qui contrôle le bien-fondé de soins psychiatriques non consentis ?

L’état de la personne et la nécessité de poursuivre des soins sont contrôlés par le psychiatre de l’établissement le 6e, 7e ou 8e jour suivant l’admission, puis chaque mois (art. L.3212-7 et L.3213-3 du CSP). Le directeur de l’établissement communique les certificats médicaux initiaux et complémentaires, le bulletin d’entrée et de sortie, ainsi que l’autorisation de sortie provisoire au préfet, à la commission départementale des soins psychiatriques et, le cas échéant, au procureur de la République (art. L.3212-5, L.3212-7, L.3212-8, L.3213-1 et L.3213-3 du CSP). Depuis le 1er août, les HC de plus de 15 jours sont contrôlées par le juge des libertés et de la détention (JLD), saisi par le directeur de l’établissement ou le préfet, dans un délai de 15 jours. Celui-ci court à compter de l’admission ou de la décision modifiant la prise en charge du malade. Si la mesure a été prononcée par un tribunal, la chambre d’instruction ou le JLD, la décision doit intervenir avant 6 mois. Ces délais sont prorogés de 14 jours au plus à compter de la décision du JLD ordonnant les expertises en vue de statuer sur la levée des soins psychiatriques non consentis de malades déclarés pénalement irresponsables, ou détenus, ou ayant été placés en UMD. L’hospitalisation complète est alors maintenue jusqu’à la décision du JLD (art. L.3211-12-1 du CSP).

5.Quels sont les droits du patient en soins psychiatriques non consentis ?

Une personne faisant l’objet de soins psychiatriques dispose des mêmes droits individuels que les autres malades (art. L.3211-2 du CSP). Lorsque les troubles mentaux l’empêchent de consentir aux soins, ses droits sont restreints de façon adaptée et proportionnée à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis ; sa dignité doit être respectée. La personne est informée, dès que son état le permet, des décisions la concernant et des raisons les justifiant. Elle doit pouvoir faire valoir ses observations, en particulier préalablement au programme de soins (art. L.3211-3 et L.32112-1 du CSP). Elle est entendue par le JLD (art. L.3211-12-2 du CSP) et dispose, notamment, du droit de communiquer avec les autorités concernées, de saisir la commission départementale des soins psychiatriques, la commission des relations avec les usagers (lire La Gazette Santé-Social n° 74, pp. 57-58), le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (lire La Gazette Santé-Social n° 77, pp.59-60), de prendre un avocat ou de se faire conseiller par un médecin de son choix (art. L.32113 du CSP).

REPÈRES

  • Loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. 
  • Code de la santé publique : art. L.3211-1 à L.3214-3, R.3211-1, R.3212-1, R.3212-7 et R.3213-3. 
  • Code de procédure pénale : art. 706-135.

6.Comment la personne est-elle prise en charge ?

La mesure débute obligatoirement par une période d’observation et de soins sous forme d’une HC de 72 heures au plus. Un médecin réalise un examen complet de la personne et un psychiatre de l’établissement d’accueil, différent de celui qui a établi le certificat initial, rédige, dans les 24 heures suivant l’admission, un certificat médical confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins ; un autre certificat est effectué dans les 72 heures (art. L.32112-2 du CSP). Si les soins non consentis interviennent en raison d’un péril imminent (art. L.32121 du CSP) ou d’une admission au vu d’un seul certificat (art. L.3212-3 du CSP), les deux documents doivent être rédigés par des psychiatres distincts. Lorsqu’ils concluent à la nécessité de maintenir les soins, un psychiatre de l’établissement propose la forme de prise en charge, dans un avis motivé établi avant l’expiration du délai de 72 heures (art. L.3211-2-2 et L.3212-4 du CSP).

7.Qu’est-ce que le programme de soins ?

Le programme de soins est un document dactylographié (art. R.3213-3 du CSP) établi par le psychiatre de l’établissement d’accueil. Il définit les soins imposés à la personne admise à se soigner à l’extérieur : leur type, les lieux où ils seront réalisés et leur périodicité (art. L.32112-1 et R.3211-1 du CSP). Ni la nature des troubles, ni leurs manifestations, ni les observations cliniques, ni les médicaments prescrits (art. R.32111 du CSP) n’y figurent. Le programme ne peut être modifié que par le psychiatre chargé du patient (art. L.32112-1 du CSP). Si ce dernier présente un trouble compromettant la sûreté des tiers ou portant atteinte de façon grave à l’ordre public, le préfet est fondé à le faire hospitaliser dans les conditions légales.

8.Comment la mesure est-elle levée ?

Le directeur de l’établissement ou le préfet prononce la fin des soins, lorsque le certificat médical établi par le psychiatre de l’établissement conclut que l’état de la personne ne justifie plus la mesure, ou à la demande de la commission départementale des soins psychiatriques (art. L.32124, L.3212-8, L.3212-9 et L.3213-4 du CSP). Pour les patients soignés après une décision d’irresponsabilité pénale, ou séjournant ou ayant séjourné dans une UMD pendant un an depuis moins de 10 ans, le préfet ne peut lever la mesure qu’après l’avis d’un collège de soignants et de deux psychiatres (art. L.3213-8 du CSP).
La mesure peut être levée, à tout moment, par une ordonnance du JLD, à la demande du patient, de son représentant légal, de son conjoint, concubin ou partenaire pacsé, du demandeur des soins, d’un parent, d’une personne agissant dans son intérêt ou du procureur. Le juge des libertés et de la détention peut se saisir d’office. Il peut ordonner une prise d’effet sous 24 heures, afin de permettre l’élaboration d’un programme de soins (art. L.3211-12 et L.3211-12-1 du CSP). Pour les patients soignés après une déclaration d’irresponsabilité pénale ou hospitalisés dans une unité pour malades difficiles pendant un an depuis moins de 10 ans, ou y séjournant, le JLD doit recueillir l’avis d’un collège de soignants et deux expertises psychiatriques (art. L.3211-12 du CSP). Toute irrégularité de forme ou de procédure entraîne la levée immédiate de la mesure (art. L.3212-7, L.3213-4 et L.3211-12-1 du CSP).

9.Qu’est-ce que le collège de soignants ?

La réforme institue un collège de soignants composé de deux psychiatres – dont un n’est pas chargé du patient – et d’un représentant de l’équipe pluridisciplinaire de l’établissement (art. L.3211-9 du CSP). Lorsque la durée de soins excède un an (art. L.3212-7 du CSP), le collège est convoqué par le directeur de l’établissement pour donner son avis au juge des libertés et de la détention ou au préfet sur la situation des patients (art. R.32127 du CSP). Il en est de même pour la levée des mesures concernant les personnes soignées après une décision judiciaire d’irresponsabilité pénale et celles hospitalisées dans une UMD pendant un an depuis moins de 10 ans ou y séjournant (art. L.3211-12, L.3211-12-1 et L.3213-1 du CSP).

10.Un patient en hospitalisation complète peut-il sortir temporairement ?

Depuis le 1er août, les personnes en soins psychiatriques non consentis ne peuvent bénéficier d’autorisations de sortie de moins de 12 heures que pour des motifs thérapeutiques ou des démarches extérieures. Celles-ci sont accordées par le directeur de l’établissement, après un avis favorable du psychiatre. Le patient est alors accompagné par un ou plusieurs membres du personnel, un parent ou sa personne de confiance (art. L.3211-11-1 du CSP).

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