Crèches : des objectifs d'accueil ambitieux mais avec quels moyens ?

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Le taux de natalité français fait de nombreux envieux en Europe. Encore faut-il que cette vitalité démographique n’éloigne pas les mères du marché du travail. L’accueil du jeune enfant joue sur ce point un rôle crucial. En consacrant 4,6 milliards d’euros de dépenses supplémentaires entre 2013 et 2017 au fonds national d’action sociale (Fnas) qui finance cet accueil, le gouvernement affiche une politique de développement de l’offre d’accueil ambitieuse pour les moins de 3 ans. 100 000 places d’accueil collectif vont être créées aux côtés de 100 000 places chez les assistantes maternelles et de 75 000 places en école maternelle. Toute la difficulté réside dans la création de places là où elles font le plus défaut. Avec un écart d’un à neuf selon les départements, les inégalités territoriales sont criantes. Or, les besoins se font davantage sentir dans les zones moins riches. En parallèle, la Cnaf n’a cessé de durcir les conditions de financement des établissements d’accueil du jeune enfant (EAJE), insistant pour que le service rendu soit le même partout, mais complexifiant l’accueil des publics les plus fragiles. Dans un contexte financier tendu, les élus hésitent à créer de nouveaux EAJE, les objectifs de 2013 n’ayant été tenus qu’à moitié. Conscient qu’une plus grande coordination des acteurs locaux devrait contribuer à rééquilibrer l’offre sur le territoire, l’État expérimente les schémas territoriaux de services aux familles, afin d’amener tous les acteurs de l’accueil de la petite enfance à s’accorder sur un diagnostic des besoins, et sur des objectifs de rééquilibrage. La Loire-Atlantique fait partie des premiers départements à le mettre en place, charge à la CAF de « vendre » des projets moins coûteux aux élus, et de lever leurs réticences. Pour répondre aux contraintes financières imposées par l’État, l’Association des collectifs enfants parents professionnels (ACEPP) innove et propose un accueil aux enfants de maternelle après la classe, afin d’accueillir davantage de familles. Mais, face à la baisse du nombre de nouveaux projets d’accueil, la Cnaf a dû lâcher du lest sur les financements, en augmentant de 25 % ses aides à l’investissement.

L'évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS)

Depuis la loi n°2002-02 du 2 janvier 2002, les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) ont pour obligation de réaliser une évaluation interne et externe. Cette évaluation, devenue quinquennale depuis 2010, est destinée à clarifier la démarche des professionnels ou à objectiver le bénéfice d’expérimentations au regard des objectifs de service public assignés. Si l’évaluation externe est soumise à un organisme extérieur, certains professionnels ont mis sur pied des méthodes d’analyse interne de leurs pratiques en sollicitant leurs équipes. Avec des effets parfois bénéfiques pour les agents qui s’emparent de la démarche pour mieux appréhender le champs de leur intervention.

La famille, parent pauvre des politiques locales ?

33219 © Frédérique Bertrand

La France est reconnue dans le monde pour son important soutien social et financier aux familles, ce qui explique en partie sa vitalité démographique. Mais qu’en est-il des politiques locales ? L’Union nationale des associations familiales a mené une enquête auprès de 1 700 maires de communes et intercommunalités sur trois grands domaines d’intervention facultative : la fiscalité locale des ménages, la tarification des services, et l’utilisation de la tarification incitative pour l’enlèvement des ordures ménagères. Les résultats montrent que la prise en compte des familles dans ces trois champs varie grandement avec la taille de la collectivité ce qui génère des inégalités de traitement en fonction du territoire. Pourtant des solutions existent.

Dispositifs d’insertion : emploi d’avenir, contrat de génération, garantie jeunes

Initiée le 2 octobre 2013, l’expérimentation de la garantie jeune fait suite à l’adoption du contrat de génération le 3 mars et des emplois d’avenirs fin 2012. Proposer des contrats de travail aux jeunes les moins qualifiés était une promesse du candidat Hollande et, selon les chiffres de l’Insee, un chômeur sur quatre est à la fin 2013 un jeune de moins de 25 ans. Mais gagner le pari de l’insertion signifie au préalable lutter contre le phénomène de non recours.

Réforme de la psychiatrie : soigner les patients ou protéger la société ?

La loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques autorise notamment les soins ambulatoires sans consentement et un contrôle par le juge. Vivement décrié par les professionnels, qui dénoncent une vision sécuritaire et anti-thérapeutique, le texte paraît en outre difficile à mettre en oeuvre. Ses modalités d’application sont disparates, comme en témoignent les premiers recours en justice.
L’évolution de la législation pose des questions douloureuses : la priorité est-elle de soigner un patient ou de protéger la société contre un hypothétique danger ? Le 6 octobre, le Conseil constitutionnel a apporté sa contribution au débat, en censurant la possibilité pour les maires de prendre une mesure de privation de liberté sur le seul fondement de la «notoriété publique».

«Et si une autre psychiatrie était possible ?», interrogeait la Gazette Santé-Social en septembre 2011. Une psychiatrie qui considère «les personnes malades comme des citoyens à part entière, qui ne les réduit pas à leurs troubles et leur donne une place dans la cité», pour reprendre l’expression de Marie-Noëlle Besançon, auteure, avec le psychiatre Bernard Jolivet, des Soins en psychiatrie, une affaire citoyenne (2011, éd. de l’Atelier).

Notre dossier fait le point sur ces questions juridiques et éthiques et propose des initiatives inédites pour mettre, enfin, un terme à la discrimination dont sont victimes les personnes souffrant de maladies psychiatriques.

Le besoin de renouveau dans la gestion des Ehpad

Face au vieillissement de la population, la question de la prise en charge des personnes âgées et son financement devient un enjeu majeur pour notre société. Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) sont décisifs dans le dispositif mais ils font l’objet de nombreux débat. Ainsi, une étude publiée en février 2013 évalue à 1875 euros le coût d’hébergement moyen par mois. Comment les résidents peuvent-ils assumer un tel tarif, quand la retraite moyenne d’une femme est de 900 euros ? Difficile néanmoins d’imaginer que les Ehpad baissent leurs tarifs, alors que la situation financière des établissements est elle-même fragile.
Mais les Ehpad ne sont pas la réponse à tous les problèmes et d’autres types de structures émergent pour répondre à de nouveaux besoins. Dans ce paysage en mutation, les Ehpad pourraient être amenés à repenser leur positionnement, leur gestion et leur tarification.

Les infirmiers : une profession en quête de reconnaissance

La stratégie nationale de santé portée par Marisol Touraine porte haut et fort les concepts de coopération entre les professionnels de santé et de coordination ville-hôpital. Mais ces notions sont perçues de manière bien différente par les professionnels, et en particulier par le corps infirmier. Les organisations syndicales, qui se souviennent trop bien du combat mené pour obtenir la reconnaissance du master 2 d’infirmier de bloc opératoire (Ibode) en 2012, se disent au mieux vigilantes, lorsqu’elles ne dénoncent pas tout de go la fin de l’autonomie des infirmières libérales.

Notre dossier fait le point sur la formation des infirmiers, leurs conditions d’exercice, et leurs articulations actuelles avec les autres professionnels de santé.

Le surendettement des fonctionnaires

Suite à une accumulation de crédits ou une baisse de revenus liés à un accident de la vie, le « cercle infernal » du surendettement s’installe. De prime abord, les fonctionnaires, de par la stabilité de leur poste et de leurs revenus, semblent protégés contre ce risque.
Or, le rapport du CSFPT de mars 2011 sur la précarité dans la fonction publique territoriale a mis en évidence une fragilité paradoxale dans une fonction publique dotée d’un statut censé protéger contre les aléas.
Trois ans après l’adoption de la loi du 1er juillet 2010 portant réforme du crédit à la consommation comportant des mécanismes de prévention, le phénomène du surendettement se poursuit. Un constat partagé par Jean-Paul Delevoye, directeur du Cese, qui regrette un manque criant d’outils d’alertes.

Achats hospitaliers : définir le juste besoin, choisir au juste prix

Selon le ministère de la Santé, les achats effectués par les hôpitaux représentent 18 milliards d’euros par an, avec 60% d’achats médicaux. Dans un contexte budgétaire tendu pour les établissements sanitaires et médico-sociaux, la pression se fait de plus en plus forte pour acheter au « juste prix ». Pour répondre à cet enjeu, des groupements ou centrales d’achats se sont développés entre les établissements de santé, mais aussi avec les structures médico-sociales. Cette mutualisation ne contrecarre toutefois pas l’émergence d’une fonction d’acheteur unique au sein de chaque structure, une responsabilité qui s’est fortement professionnalisée au cours des dernières années. Les pouvoirs publics accompagnent le mouvement : en octobre 2011, la Direction générale de l’offre de soins a lancé un programme national baptisé « Performance hospitalière pour des achats responsables » (Phare). Avec des premiers résultats très encourageants.

Tirer partie des réclamations des usagers

Réclamations, plaintes, contentieux… les usagers se font entendre ! Pour autant, les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux sont-ils sur la sellette ? Non, car les courriers de réclamation, les procès et les affaires médiatisées restent infimes au regard du nombre de personnes prises en charge. Les lois du 2 janvier et du 4 mars 2002 en faveur des droits des usagers ont même contribué à apaiser une judiciarisation alors croissante, en ouvrant la voie à la conciliation et à l’indemnisation.

De fait, ces textes ont provoqué une révolution : ils ont donné une place aux représentants des usagers dans les institutions et reconnu le droit à l’information médicale. Bien qu’à ses prémices, ce bouleversement ne cesse de faire des vagues. La dernière en date : le rapport de Claire Compagnon sur la représentation des usagers dans les établissements de santé et médicosociaux, remis à la ministre des Affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, le 14 février.

Nombre d’établissements se sont pris au jeu : ils s’efforcent de favoriser l’expression des usagers, de respecter leurs droits, d’expliquer et de corriger les dysfonctionnements. Avec la volonté d’améliorer les relations entre les usagers et les professionnels, mais également la qualité des soins, ou de l’accompagnement. Le chantier ouvert est vaste.

Deux problèmes majeurs se posent cependant : la dispersion et la faible notoriété des dispositifs destinés à recueillir et à traiter les réclamations des usagers ; et des médiateurs peu sollicités, car souvent soupçonnés de partialité. La Belgique offre un modèle différent, qui mérite l’attention : là-bas, l’ombudsman, plus indépendant, se trouve au cœur du système d’écoute et de traitement des plaintes.